Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ (Европа, ВОЗ, 2007)

10. Jackson JB et. al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: 18-month follow-up of the HIVNET 012 randomized trial. The Lancet, 2003, 362(9387):859-868.

11. Guay LA et. al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomized trial. The Lancet, 1999, 354(9181):795-802.

12. The Petra study team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine and lamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South Africa, and Uganda (Petra study): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2002,359(9313): 1178-1186.

13. Shaffer N et. al. Short-course zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomized controlled trial: Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. The Lancet, 1999, 353(9155):773-780.

14. Dabis F et. al. 6-month efficacy, tolerance, and acceptability of a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in Cote d'lvoire and Burkina Faso: a double-blind placebo controlled multicentre trial. The Lancet, 1999, 353(9155):786-792.

15. Leroy V et. al. Twenty-four month efficacy of a maternal short-course zidovudine regimen to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 in West Africa. AIDS, 2002, 16(4):631-641.

16. Wiktor SZ et. al. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote d'lvoire: a randomized trial. The Lancet, 1999, 353(9155):781-785.

17. Moodley D et. al. A multicentre randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Infectious Diseases, 2003, 187(5):725-735.

18. Lallemant M et. al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. The New England Journal of Medicine, 2000, 343 (14): 982-991.

19. Mandelbrot L et. al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA, 2001, 285(16):2083-2093.

20. Chaisilwattana P et. al. Short-course therapy with zidovudine plus lamivudine for prevention of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Thailand. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 35(11): 1405-1413.

21. Dabis F et. al. A short course of zidovudine + peripartum nevirapine is highly efficacious in preventing mother-to-child transmission of HIV-1: the ARNS 1201DITRAME Plus study. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10-14 February 2003 (Abstract 854).

22. Dabis F et. al. Effectiveness of a short course of zidovudine + lamivudine and peripartum nevirapine to prevent HIV-1 mother-to-child transmission: the ANRS DITRAME Plus trial, Abidjan, Cote d'lvoire. Antiviral Therapy, 2003, 8 (Suppl. 1):S236-S237.

23. Taha ТЕ et. al. Short post-exposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. The Lancet, 2003,362(9391): 1171-1177.

24. Vyankandondera J et. al. Reducing risk of HIV-1 transmission from mother to infant through breastfeeding using antiretroviral prophylaxis in infants (SIMBA). 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Paris, 13-16 July 2003 (Abstract LB7).

25. Therapeutic and other interventions to reduce the risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in Europe: the European Collaborative Study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2000, 105:704-709.

26. Cooper ER et. al. After AIDS Clinical Trial 076: the changing pattern of zidovudine use during pregnancy, and subsequent reduction in the vertical transmission of human immunodeficiency virus in a cohort of infected women and their infants. Journal of Infectious Diseases 1996, 174:1207-1211.

27. Mayaux MJ et. al. Acceptability and impact of zidovudine for prevention of mother-to-child human immunodeficiency virus type -1 transmission in France. The Journal of Pediatrics, 1997, 131:857-862.

28. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. The New England Journal of Medicine, 1999, 340:977-987.

29. The European Mode of Delivery Collaboration. Prelabour caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The Lancet, 1999, 353:1035-1039.

30. Browne R et. al. Outcomes of planned vaginal delivery of HIV-positive women managed in a multi-disciplinary setting. British HIV Association/British Association for Sexual Health and HIV, Dublin, 20-23 April 2005.

31. Scheduled Caesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2001, 73(3): 279-281.

32. Read P et. al. Does zidovudine monotherapy in pregnancy predispose to the emergence of resistance? HIV Medicine, 2006, 7(Suppl. 1).

33. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. Geneva, World Health Organization, 2003.

34. Giuliano M et. al. Selection of resistance mutations in pregnant women receiving zidovudine and lamivudine to prevent HIV perinatal transmission. AIDS, 2003, 17(10): 1570-1572.

35. Eshleman et. al. Characterization of nevirapine resistance mutations in women with subtype A vs. D HIV-1 6-8 weeks after single-dose nevirapine (HIVNET 012). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 2004,35(2): 126-130.

36. Stern JO et. al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine in different populations of HIV infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2003, 34:S21-S33.

37. United States Centers for Disease Control. Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIV-infected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2000, 49(9): 185-189.

38. Patel A et. al. To study the safety and antiretroviral efficacy of rifampicin and efavirenz in antiretroviral naive tuberculosis coinfected HIV-1 patients in India. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10-14 February 2003 (Abstract 138).

39. Pedral-Samapio D et. al. Efficacy of efavirenz 600 mg dose in the ARV therapy regimen for HIV patients receiving rifampicin in the treatment of tuberculosis. 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 10-14 February 2003 (Abstract 784).

40. Ribera A, Azuaje C, Montero F. Saquinavir, ritonavir, didanosine, and lamivudine in a once daily regimen for HIV infection in patients with rifampicin-containing anti-tuberculosis treatment. XIV International AIDS Conference, Barcelona, 7-12 July 2002 (Abstract ThPeB 7280).

41. La Porte С et. al. Pharmacokinetics of two adjusted dose regimens of lopinavir/ritonavir in combination with rifampicin in healthy volunteers. 42nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Diego, 27-30 September 2002 (Abstract A-1823).

42. Bartlett JA et. al. An updated systematic overview of triple combination therapy in antiretroviral-naive HIV-infected adults. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, 22-25 February 2005 (www.thebody.com/confs/retro2005/pdfs/croi_586.pdf, accessed 19 June 2006).

43. Medication-assisted treatment for opioid addiction in opioid treatment programs. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 2005 (Treatment Improvement Protocol Series, No. 43;

www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.82676, accessed 1 June 2006).

44. Chasnoff IJ et. al. Screening for substance use in pregnancy: a practical approach for the primary care physician. American Journal of Obstetrics and Genecology, 2001, 184(4):752-758.

45. Rayburn WF, Bogenschutz MP Pharmacotherapy for pregnant women with addictions. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, 191(6): 1885-1897.

46. Brown HL et. al. Methadone maintenance in pregnancy: a reappraisal. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1998, 179(2):459^163.

47. Department of Health Scottish Office, Department of Health Welsh Office, Department of Health and Social Services of Northern Ireland. Drug misuse and dependence - guidelines on clinical management. London, Her Majesty's Stationery Office, 1999

(http://www.atforum.com/SiteRoot/pages/addiction_re-sources/UK%20Methadone%20Guidelines.pdf, accessed 19 June 2006).

48. Pregnancy categories (web page). U.S. Food and Drug Administration, FDA Consumer magazine, Rockville, MD, United States, May-June 2001 (www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html, 06 October 2006).

49. Kandall SR. Improving treatment for drug-exposed infants. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 1993 (Treatment Improvement Protocol Series, No. 5; http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.24127, accessed 1 June 2006).

50. Fisher G et. al. Treatment of opioid dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 2000, 95(2): 239-244.

51. Finnegan et. al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addictive Diseases International Journal, 1975, 2(1): 141-158.

52. Clinical guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Rockville, MD, United States Center for Substance Abuse Treatment, 2004.

53. Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group). Pregnancy and drug misuse update 2000: proceedings: seminar organized by the Co-operation Group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking in Drugs (Pompidou Group), Strasbourg, France, 29-30 May 2000. Strasbourg, Council of Europe, 2000.

54. Dunn DT et. al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. The Lancet, 1992, 340:585-588.

55. Leroy V et. al. International multicentre polled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. The Lancet, 1998, 352:597-600.

56. Miotti PG et. al. HIV transmission through breastfeeding: a study in Malawi. JAMA, 1999, 282(8):744-749.

57. Coutsoudis A et. al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. The Lancet, 1999, 354(9177):471^-76.

58. HIV and infant feeding: a guide for health-care managers and supervisors. Geneva, WHO, 2003.

59. Nair P. Pharmacological management of neonatal opioid abstinence syndrome. CNS Drugs, 1997, 8(6):448-456.

60. Johnson RE, Jones HE, Fischer G. Use of buprenorphine in pregnancy: patient management and effects on the neonate. Drug and Alcohol Dependence, 2003, 70(2 Suppl.):S87-S101.

61. Broekmans J.F. et. al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with low incidence. The European Respiratory Journal, 2002, 19(4):765-775.

11. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей

Клинический протокол для европейского региона ВОЗ

Содержание

I. Введение.

II. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

1. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей моложе 18 месяцев.

1.1. Диагностика у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании.

1.2. Диагностика у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.

1.3. Диагностика у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов в процессе ППМР.

1.4. Диагностика у младенцев, рожденных женщинами, получающими APT.

2. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей в возрасте >18 месяцев.

III. Ведение ВИЧ-инфицированных детей.

1. Клинические и лабораторные исследования у ВИЧ-инфицированных детей.

2. Поддержка питания.

3. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком.

3.1. Внимание к потребностям подростков.

4. APT у детей.

4.1. Иммунологические критерии для начала APT в зависимости от возраста.

4.2. Схемы ВААРТ первого ряда.

4.3. Схемы ВААРТ при особых обстоятельствах.

4.4. APT у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов.

4.4.1. Воздействие АРВ-препаратов, использовавшихся для ППМР.

4.4.2. Продолжающееся воздействие АРВ-препаратов, содержащихся в грудном молоке матери, получающей АТР.

4.5. Дозы АРВ-препаратов в зависимости от возраста.

4.6. Соблюдение режима лечения.

4.7. Неэффективность APT.

4.7.1. Иммунологические критерии неэффективности APT.

4.7.2. Вирусологические критерии неэффективности APT.

4.7.3. Клинические критерии неэффективности APT.

4.8. Схемы APT второго ряда.

4.9. Тактика при неэффективности схемы второго ряда.

5. Наблюдение за детьми с ВИЧ/СПИДом.

5.1. Наблюдение за детьми до начала APT.

5.2. Наблюдение за детьми, получающими ВААРТ.

5.2.1. Клинический мониторинг.

5.2.2. Лабораторный мониторинг.

5.3. Воспалительный синдром восстановления иммунитета.

5.4. Мониторинг токсичности АРВ-препаратов.

5.4.1. Тактика ведения пациентов при клинических проявлениях побочных эффектов АРВ-препаратов.

5.4.2. Замена АРВ-препаратов, входящих в схемы первого ряда, из-за их токсичности.

5.5. Мониторинг соблюдения режима лечения.

5.6. Мониторинг и поддержка питания.

5.7. Оценка развития.

IV. Профилактика и лечение основных оппортунистических инфекций.

1. Туберкулез.

2. Диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

3. Пневмоцистная пневмония (ПЦП).

4. Бактериальные инфекции (кроме микобактериальных).

5. Токсоплазмоз.

6. Грибковые инфекции.

6.1. Кандидоз.

6.1.1. Кандидоз рта и глотки.

6.1.2. Кандидозный эзофагит.

6.1.3. Кандидемия.

7. Вирусные инфекции.

7.1. Цитомегаловирусная инфекция.

7.2. Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы/опоясывающего лишая (вирус варицелла-зостер).

7.3. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ).

V. Лечение боли у детей.

1. Общие сведения.

2. Методы лечения боли.

VI. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях.

Приложение 1. Пересмотренная клиническая классификация ВОЗ ВИЧ-инфекции у детей.

Приложение 2. Классификация ВОЗ ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей.

Приложение 3. Контрольная таблица оценки развития ребенка.

Приложение 4. Дозы АРВ-препаратов.

Библиография.

I. Введение

Регистрируемый в европейских странах рост числа синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) у детей (1) требует неотложных действий, направленных на улучшение выживаемости и качества жизни детей, страдающих этим заболеванием.

Ключевой компонент лечения и помощи при ВИЧ-инфекции у детей - предоставление антиретровирусной терапии (APT). Правильно подобранные антиретровирусные препараты (АРВ-препараты) для APT повышают продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных детей.

У детей APT преследует те же цели, что и у взрослых и подростков: продление жизни и улучшение ее качества (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»).

Основные принципы APT у детей с ВИЧ/СПИДом:

APT должна быть частью комплексной помощи ВИЧ-инфицированным детям.

APT должна быть последовательно связана с мероприятиями, описанными в Протоколе 10 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку».

Текущую медицинскую помощь должны оказывать педиатры; для наблюдения за течением ВИЧ-инфекции и оценки показаний к APT они должны тесно сотрудничать со специалистами по ВИЧ-инфекции у детей.

Необходимо обеспечить континуум помощи в детском и подростковом возрасте, а также преемственность лечения и помощи в дальнейшем (см. Протокол 1 «Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»).

II. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

1. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей моложе 18 месяцев.

У детей моложе 18 месяцев рекомендуется проводить вирусологические исследования, для выявления в плазме дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВИЧ (2), рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ (3-7) и, выделенного путем диссоциации из иммунных комплексов, антигена р24 (8-10). В последнее время вирусологические исследования стали проще в техническом отношении, а также дешевле и надежнее.

1.1. Диагностика у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании.

(См. алгоритм на рис. 1 ниже.)

Вероятность выявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на ДНК ВИЧ повышается с возрастом; через 48 ч после рождения она составляет 38%. На 28-е сутки жизни чувствительность ПЦР на ДНК ВИЧ составляет 98% (11), а специфичность - 99% (12).

Положительный результат вирусологического исследования в первые 48 часов жизни позволяет предположить внутриутробное заражение ребенка.

Если на первой неделе жизни вирусологическое исследование дает отрицательный результат, а впоследствии положительный, считается, что заражение ребенка произошло во время родов (13).

К возрасту 1 месяца путем определения ДНК или РНК ВИЧ можно подтвердить ВИЧ-инфекцию у большинства инфицированных детей, не получающих грудного вскармливания, а к возрасту 6 месяцев - практически у всех инфицированных детей.

Пуповинную кровь для исследования не используют, так как она может содержать материнскую кровь.

Первый вирусологический тест нужно провести у ребенка в роддоме,¹ примерно через 48 ч после рождения. Положительный вирусологический тест (обычно тест на ДНК ВИЧ) означает, что ребенок «предположительно ВИЧ-инфицирован»; отрицательный результат в этом возрасте означает неопределенный ВИЧ-статус.

Второй вирусологический тест нужно провести в возрасте примерно 6 недель. Это ключевое исследование у детей, у которых первый вирусологический тест был отрицательным. Если второй тест оказался положительным, обычно требуется подтверждение результата путем повторного тестирования отдельно взятого образца.

Второй положительный вирусологический тест свидетельствует о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован и должен пройти клиническое обследование для выбора тактики лечения (см. раздел III ниже).

Если второй тест отрицательный, ребенок считается не инфицированным, однако его ежемесячно осматривают на предмет симптомов ВИЧ-инфекции и, если есть возможность, проводят третье вирусологическое исследование в возрасте 3 месяцев.

¹ В условиях ограниченных ресурсов или отсутствия вирусологических тестов, целесообразнее и экономически эффективнее может быть проведение вирусологического теста в возрасте 6 недель, так как в этом возрасте ВИЧ-статус можно достоверно определить почти у всех детей (см. алгоритм на рис. 1, начиная со второго теста).

Рис. 1. Вирусологическая диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и находящихся на искусственном вскармливании

^а Если нет возможности провести тестирование через 48 часов после рождения, алгоритм может начинаться с этого этапа.

^б Подтверждающий тест проводят с новым образцом.

1.2. Диагностика у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.

В соответствии с рекомендациями Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), младенцы, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями не должны получать грудное вскармливание.

Если возможностей для искусственного вскармливания нет, и ребенок получает грудное вскармливание, вирусологическое исследование можно провести в любое время. Если результат отрицательный, повторное тестирование, подтверждающее, что ребенок не инфицирован ВИЧ, нужно провести не ранее чем через 6 недель после полного прекращения кормления грудью.

1.3. Диагностика у младенцев, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов в процессе ППМР.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) с помощью АРВ-препаратов не влияет на результаты исследования на ДНК ВИЧ, так как вирусная ДНК продолжает выявляться в мононуклеарах периферической крови инфицированного ребенка.

ППМР с помощью АРВ-препаратов может снижать чувствительность исследования на РНК ВИЧ. Поэтому, если РНК ВИЧ у ребенка, получающего профилактическое лечение, не обнаружена, исследование повторяют не раньше чем через 2 недели после его окончания.

1.4. Диагностика у младенцев, рожденных женщинами, получающими APT.

Если женщина получает APT, к моменту родов вирусная нагрузка (ВН) у нее была низкая или неопределимая и она не кормит ребенка грудью, риск заражения ребенка низкий (14).

Если мать получает APT и кормит ребенка грудью, у ребенка в крови обнаруживаются достаточно высокие концентрации АРВ-препаратов. Влияет ли это на выявление вирусной РНК у ребенка, неизвестно.

APT у матери на выявление у ребенка вирусной ДНК не влияет.

2. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей в возрасте >18 месяцев.

К возрасту 12 месяцев большинство детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, но не заразившихся, утрачивают материнские антитела к ВИЧ. Если в этом возрасте у ребенка обнаруживаются антитела к ВИЧ, обычно это говорит о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован (специфичность 96%) (15).

У детей >18 месяцев (с установленным и не установленным риском заражения ВИЧ) окончательный диагноз можно поставить с помощью исследования на антитела [иммуноферментный анализ (ИФА) или экспресс-тест]; раньше для подтверждения диагноза использовали иммуноблоттинг, однако сегодня для более надежного результата используют вирусологическое исследование.

Некоторые заболевания крайне редко встречаются у не инфицированных ВИЧ (пневмоцистная пневмония, кандидозный эзофагит, лимфоидная интерстициальная пневмония, саркома Калоши, криптококковый менингит). Эти и другие заболевания, (клинические стадии ВИЧ-инфекции 3 и 4) (см. Приложение 1) могут указывать на ВИЧ-инфекцию и требуют исследования на антитела к ВИЧ.

III. Ведение ВИЧ-инфицированных детей

1. Клинические и лабораторные исследования у ВИЧ-инфицированных детей.

Каждый ребенок с диагностированной ВИЧ-инфекцией должен пройти клиническое и лабораторное обследование для определения клинической стадии инфекции, степени иммунодефицита и показаний к APT, а также выявления сопутствующих заболеваний или состояний, требующих внимания. Кроме того, при первичном обследовании решают вопрос о профилактическом назначении ко-тримоксазола (ТМП/СМК); этот момент также удобен для начала консультирования и поддержки ребенка, родителей и других ухаживающих за ребенком лиц.

При клиническом и лабораторном обследовании ребенка с ВИЧ-инфекцией необходимо:

оценить текущие симптомы, чтобы определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции (см. Приложение 1);

выявить контакты и оценить риск коинфекции (туберкулез, гепатиты В и С);

выявить сопутствующие заболевания и выяснить, какие препараты используются для их лечения;

собрать анамнез, касающийся приема АРВ-препаратов, включая АРВ-препараты для профилактики ПМР;

провести лабораторные исследования:

общий анализ крови;

число лимфоцитов CD4 (абсолютное, а у детей <6 лет еще и долю от общего числа

лимфоцитов);

активность печеночных ферментов (АлАТ, Ac AT);

дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, анализ мочи;

исследования на туберкулез, гепатиты В и С (при наличии факторов риска);

тест на беременность у девочек-подростков.

Другие данные, которые нужно собрать во время визита:

антропометрические данные: вес, рост, окружность головы;

питательный статус, включая:

вид и количество пищи, получаемой ребенком;

аппетит, длительность кормлений;

проблемы при кормлении;

кто из ухаживающих за ребенком лиц кормит ребенка.

социальные условия:

общие санитарные условия, наличие безопасной воды и надежного холодильника для хранения лекарств;

кто из членов семьи и ухаживающих за ребенком лиц может следить за соблюдением назначений;

психологическое состояние ребенка и ухаживающих за ним лиц; оценка умственного развития ребенка.

2. Поддержка питания.

Уже на ранних стадиях заболевания необходима поддержка питания, цель которой - обеспечить достаточное потребление питательных веществ с использованием доступных продуктов и добавлением необходимых микроэлементов в соответствии с нормой суточной потребности (16, 17).

У детей с бессимптомным течением инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола.

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также у детей, выздоравливающих после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы (18).

Эти требования минимальны; некоторым детям требуется дополнительная поддержка питания (19).

Содержание белка не обязательно повышать более нормы в сбалансированном рационе (12-15% калорийности рациона) (18).

Согласно рекомендациям ВОЗ, детям с высоким риском дефицита витамина А² показаны препараты этого витамина (20-22).

Клинические наблюдения показывают, что у младенцев с клиническим диагнозом СПИДа нередко имеется обратимая непереносимость лактозы и белков коровьего молока (БКМ). Обычно специалисты рекомендуют у детей с тяжелой диареей по возможности использовать специальные молочные смеси и молоко, не содержащее лактозы и БКМ, так как это может помочь уменьшить диарею.

² Дети с тяжелыми инфекциями или выраженной белково-энергетической недостаточностью.

3. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком.

Родителей ребенка и других ухаживающих за ним лиц перед началом APT нужно проконсультировать по ряду вопросов. Соблюдение режима APT - залог успешного лечения. От этого зависят вирусологические и клинические результаты лечения (23).

Цели консультирования следующие:

завоевать доверие ухаживающего за ребенком лица и поставить взаимоприемлемые цели по предоставлению помощи и уходу;

убедить в необходимости лечения и соблюдения режима лечения;

выявить психологические проблемы у ухаживающего за ребенком лица, которые могут ухудшить приверженность лечению, и помочь их преодолеть;

выяснить, кто еще сможет ухаживать за ребенком и помогать соблюдать режим лечения;

разъяснить пациенту и ухаживающим лицам, что необходимо принимать не менее 95% доз, что пропуск доз может привести к лекарственной устойчивости, и что даже временное нарушение режима лечения может привести к необратимым последствиям;

рассказать о возможных побочных эффектах АРВ-препаратов и тактике в случае их появления;

подчеркнуть важность регулярного наблюдения и своевременной явки в назначенные сроки;

обсудить с ухаживающим лицом психологические и социальные проблемы и дать соответствующие направления, в том числе:

в службы социальной и правовой помощи,

в группы взаимной поддержки для родителей, других ухаживающих лиц и детей.

Еще одна важная тема консультирования - правильное питание, включая оптимальное использование доступных продуктов питания, необходимые пищевые добавки, а также питание при обусловленных ВИЧ-инфекцией состояниях, влияющих на аппетит и способность принимать пищу (см. раздел III.2 выше).

Родители должны знать об основных этапах физического и психического развития детей, следить за тем, соответствует ли развитие ребенка его возрасту и обсуждать это с врачом (см. разделы 5.6 и 5.7).

Необходимо обсудить профилактику оппортунистических инфекций, в том числе медикаментозную профилактику пневмоцистной пневмонии (см. раздел V. 1 ниже) и важность плановой иммунизации (см. Протокол 12 «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском ВИЧ-инфекции»).

3.1. Внимание к потребностям подростков.

Когда ребенок достигает подросткового возраста, при консультировании нужно учитывать дополнительные моменты, чтобы обеспечить преемственность лечения и помощи. В этом возрасте происходит физическое, психологическое и половое созревание, что может сказываться на непрерывности предоставления лечения и помощи. Необходимо обсудить с подростком следующие вопросы и удостовериться в том, что он понимает их суть:

рассказать подростку о его ВИЧ-положительном статусе (если это не было сделано ранее); также нужно познакомить его с основными сведениями о ВИЧ-инфекции;

рассказать о профилактике, связанной с половой жизнью и фертильностью, включая информацию о сексуальном и репродуктивном здоровье и ППМР (см. Протокол 9 «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ» и Протокол 10 «Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку»;

обсудить профилактику оппортунистических инфекций и необходимость их правильного лечения;

обсудить переход от педиатрической схемы лечения к взрослой и объяснить, что могут смениться медицинские работники и схема APT;

объяснить важность дальнейшего соблюдения режима лечения и последствий его нарушения;

рассказать о возможности побочных эффектов и их проявлениях;

помочь преодолеть стигматизацию и дискриминацию.

4. APT у детей.

Важнейший вопрос - когда начинать APT. У детей эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) по снижению числа осложнений и смертности сравнима с эффективностью у взрослых (24). Однако проблемы, связанные с лечением ВИЧ-инфекции у детей, имеют свои особенности, а именно:

возможность развития лекарственной устойчивости, обусловленной профилактическим применением зидовудина и невирапина (25-27), а также других АРВ-препаратов во время беременности;

возрастные различия иммунологических маркеров (у детей важно не абсолютное число, а процентное содержание лимфоцитов CD4);

возрастные особенности фармакокинетики;

трудность длительного сохранения приверженности комбинированной терапии;

трудности приема препарата во время, в которое ребенок спит или находится в школе;

нежелание детей и подростков принимать лекарства.

У детей APT нужно начинать либо при появлении симптомов заболевания, указывающего на СПИД, либо при развитии тяжелого иммунодефицита. Решение о начале APT принимают исходя из доли лимфоцитов CD4 и возраста. Сегодня можно точно предсказать риск прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа или смерти в течение года по доле лимфоцитов CD4 и возрасту (можно использовать калькулятор риска из Объединенного исследования прогностических маркеров ВИЧ-инфекции у детей) (28). У младенцев с высоким риском клинического прогрессирования болезни, особенно ВИЧ-энцефалопатии, APT начинают при более высокой доле лимфоцитов CD4, чем у детей старшего возраста. У детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции APT начинают, руководствуясь клинической стадией инфекции по педиатрической классификации ВОЗ (см. Приложение 1), иммунологическими критериями и рекомендациями Педиатрической европейской сети по лечению СПИДа (PENTA)³ (29).

³ В Европе (там, где возможно) лечение ВИЧ-инфекции у детей следует проводить при сотрудничестве с членом сети PENTA. Контактную информацию можно найти на сайте http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta.

Таблица 1. Критерии для начала APT у детей

Источник: адаптировано из Всемирных рекомендаций ВОЗ, 2006 (30).

^а Рекомендация «лечить всех» в отношении детей < 12 месяцев отличается от Всемирных рекомендаций ВОЗ. Европейские специалисты по ВИЧ-инфекции считают, что лечение показано всем ВИЧ-инфицированным детям первого года жизни.

Однако для подтверждения правильности этой рекомендации нужны дополнительные исследования.

^б Содержание лимфоцитов CD4, при котором показана APT, см. в табл. 2.

^в До начала APT нужно провести лечение оппортунистических инфекций.

4.1. Иммунологические критерии для начала APT в зависимости от возраста.

Иммунологические маркеры играют вспомогательную роль и должны использоваться в сочетании с клиническими показаниями.

Пороговые уровни лимфоцитов CD4, указывающие на тяжелый иммунодефицит, приведены в табл. 2. Эти данные получены в продольных исследованиях у ВИЧ-инфицированных детей и указывают на уровни, при которых показана APT. В целом, у детей до 5 лет более точным маркером служит доля лимфоцитов CD4, а у детей старше 5 лет - число лимфоцитов CD4.

Если долю лимфоцитов CD4 определить нельзя, можно исходить из абсолютного числа лимфоцитов CD4.

У детей 5 лет и старше пороговым можно считать такой же уровень, как у взрослых - 200-350/мкл. При падении числа лимфоцитов ниже 200/мкл существенно повышается риск СПИДа, поэтому лучше этого не допускать.

Нельзя допускать снижения числа лимфоцитов CD4 ниже порогового уровня, так как при этом значительно повышается риск прогрессирования болезни и смертность. При пороговых уровнях лимфоцитов CD4 APT нужно начинать независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции.

Если у ребенка туберкулез легких, то по уровню лимфоцитов CD4 и клиническому статусу нужно решить, следует ли APT начинать немедленно или ее можно отложить (см. Протокол 4 «Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной инфекцией»). Классификация ВОЗ иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией у детей, приводится в Приложении 2.

Таблица 2. Критерии для начала APT, основанные на показателях CD4

^а С пятилетнего возраста более точным показанием для начала APT служит число лимфоцитов CD4. Источник: адаптировано из рекомендаций ВОЗ, 2006 (30).

У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Прогнозировать течение болезни по уровню вирусной РНК трудно, особенно у младенцев, поэтому определять вирусную нагрузку (ВН) перед началом лечения не обязательно. С другой стороны, ВН - это показатель ответа на лечение, поэтому по возможности ее следует измерить до лечения и через 1 и 3 месяца терапии. Цель лечения - снизить ВН до неопределяемого уровня (сегодня пороговым уровнем обычно считается <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы), при котором репликация вируса прекращается и снижается вероятность развития устойчивости к применяемой схеме APT.

Наряду с клиническими и лабораторными маркерами принять решение о начале APT может помочь оценка риска прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа и смерти в течение года, основанная на возрасте, доле или числе лимфоцитов CD4 и ВН. Этот риск можно подсчитать с помощью специального калькулятора на сайте http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/ hppmcs (31).

4.2. Схемы ВААРТ первого ряда

Выбор схемы APT первого ряда у детей строится по тем же принципам, что и у взрослых, но дополнительно необходимо учитывать:

возраст ребенка;

пригодность лекарственных форм для детей;

побочные эффекты;

возможности выбора препаратов в будущем;

ожидаемую приверженность лечению;

сопутствующие заболевания и состояния (инфекции, нарушения питания, метаболические нарушения);

возможность наступления беременности у девочек-подростков;

возможные лекарственные взаимодействия.

Если невозможно провести исследование лекарственной устойчивости у детей, подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов в процессе ППМР, используют стандартные схемы APT первого ряда (см.табл. 3).

Таблица 3. Схемы ВААРТ первого ряда для детей

^а У детей, не подвергавшихся воздействию АРВ-препаратов, комбинация абакавир + ламивудин очень эффективна. Исследование PENTA 5 четко подтвердило преимущества этой схемы (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/trials.htm) (32, 33). В настоящее время ставудин не рекомендуется из-за повышенного риска развития липодистрофии (34, 35).